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Kritische Politik-
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Sozialstaatsanalyse

Umbau des deutschen Sozialstaates:

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Gesundheitsreform

                                 

Bundesdeutsche Gesundheitspolitik zwischen 2002 und 2017

 
Thematische Abgrenzung und Prinzipielles zum nationalen Gesundheitswesen

 

In Absetzung von den üblichen Veröffentlichungen wird hier kein Abriss des nationalen Gesundheits-
wesens in seiner ganzen „Komplexität“ geleistet – v.a. nicht unter den expliziten oder impliziten Maß-
gaben, die der Staat mit seinen nicht enden wollenden Gesundheitsreformen an diese knüpft, wo dann
das parteiliche Interesse die Feder führt, ob oder inwiefern der oberste Wächter über das Gesundheits-
system seine Vorgaben in welchem Ausmaß oder in welchen Hinsichten sich annähert oder nicht. Es wird
sich nicht weiter ausgelassen über: sich kreuzende Zuständigkeiten, „Doppelstrukturen“, divergierende
Abrechnungs-/Vergütungssysteme, die rechtlichen/organisatorischen Feinheiten von Kassenärztlichen Ver-
einigungen und Krankenkassen, Gebührenordnungen betreffend Ärzte und Krankenhäuser oder
Finanzierungs-/Kostenerstattungskonzepte in Bezug auf letztere[1], jedenfalls nicht gemäß einer
Fassung nach Handbuchmanier, die von der Unverrückbarkeit der Subsumtion des Gesundheitsapparates
unter nationalwirtschaftliche Gesichtspunkte mit ihrer unscheinbaren technokratischen Annäherung an
die Funktionsweise des nationalen Gesundheitssektors ausgeht.

Es wird ebenso wenig einer Sichtweise gefolgt, die vom Begriff des marktwirtschaftlich organisierten
Gesundheitssystem nichts entdecken lässt, weil diese als Gesundheitsökonomie die Dogmen der bürgerlichen
Volkswirtschaftslehre wie die Knappheit allen Gutes oder erdachte „Allokationsprobleme“ dem mit viel staatli-
cher Gewalt auf den Weg gebrachten und bis heute so „gesteuerten“ Gesundheitswesens überstülpt, also
dem Erkenntniswert bzgl. letzterem geradewegs entgegensteht, nichts als Verfremdungen desselben dabei
herauskommen.

 Eine Kostprobe:

 „...Unter Allokation versteht man in der Ökonomie die Verteilung knapper Ressourcen oder Produktions-
faktoren (Arbeit, Kapital) auf die verschiedenen Bedarfe einer Gesellschaft...
Wenn der Bedarf bekannt ist, muss das Angebot an Gesundheitsleistungen auf diesen Bedarf abgestimmt
werden. Dafür kommen verschiedene Allokationsverfahren in Betracht. So kann das Angebot einmal über
den Markt entsprechend der kaufkräftigen Nachfrage gesteuert werden, oder es kann zum anderen durch
den Staat reguliert werden, der den Bedarf schätzt und in Plänen festschreibt. Ein anderes Verfahren ist
die korporatistische Steuerung, bei der die Verbände der Leistungsanbieter und Leistungsfinanzierer im Ge-
sundheitssystem das Angebot über bilaterale Verhandlungsprozesse steuern...“[2]

Hier wird einer Fiktion des Zusammenkommens von Bedarf und Ressourcen das Wort geredet, als ob nicht
das Offensichtliche bekannt ist, dass, wie in allen Geschäftssphären der Marktwirtschaft, auch im
kapitalistischen Gesundheitsapparat die einen ihren geldlichen Vorteil aus der Angewiesenheit der meisten
anderen (Patienten/Versicherte) hier auf das „Gut“ Gesundheit ziehen. Das, was als ganzes System der
geldlichen Ausnutzung, der Markt, eingerichtet ist, verkommt hier verharmlosend umgekehrt als Mittel der
Lösung eines ewigen Allokationsproblems – und der Staat in der erfundenen Rolle als „Regulierer“ des Verhält-
nisses von Bedarf und Gesundheitsleistungen wird so seiner wirklichen Rolle entkleidet: einerseits als derjeni-
ge, der ausgehend von der systematischen und flächendeckenden Ruinierung von des Volkes Gesundheit in
den unternehmerischen Stätten der Erbringung von Arbeitsleistung diesbezüglich den Aufsichtsstandpunkt
einer Pflege derselben zum Nutzen seiner Kapitalwirtschaft einnimmt und zum anderen als derjenige, der das
Gesundheitswesen gleich als „Wachstumsmarkt“ herrichtet, wo sich Pharmakonzerne, Ärzte und Apotheker
zur Bereicherung am Patienten/Versicherten tummeln.

Genauso wenig wird sich zugewendet einer gegenüber Patienten/Versicherten sich wohlwollend gebenden,
standpunktbezogenen gesundheitspolitischen Alternative: die nimmt zwar zur Kenntnis, wie widerstrebende
Interessen das Gesundheitssystem tragen, will sodann auf der Basis der fortgesetzten Benutzung der
Patienten/Versicherten für das staatliche Interesse an Instandsetzung des Arbeitsvolkes für den Kapitalismus
unter Inrechtsetzung der o.g. Bereicherungsinstanzen patienten-/versichertenfreundlichere „Lösungsansätze“
hinaus, was die Abhängigkeit von der Beibringung existentiell unabdingbarer Heil- und Hilfsmittel unter
marktlichen Bedingungen betrifft.[3]

Gegenstand soll vielmehr sein, welche politischen und polit-ökonomischen Zwecke der bürgerliche Staat mit
seinem marktwirtschaftlich verfassten Gesundheitssektor verfolgt, wie darin die Interessen der Beteiligten -
Patienten/Versicherte, Ärzte-/Apothekerschaft, Krankenkassen und Pharmaindustrie – vorkommen. An
ausgewählten gesundheitspolitischen Highlights mit den größeren Gesundheitsreformen seit 2002 (GKV-
Modernisierungsgesetz, Wettbewerbsverstärkungsgesetz) soll der auf Dauer angelegte reformerische staatli-
che Umgang mit seinen Gesundheitseinrichtungen im Spiegel divergierender hoheitlicher Zielsetzungen beleuch-
tet werden, v.a. die Bedeutung, die Folgen desselben für die Hauptbetroffenen – die die Quelle für die Haupt-
nutznießerschaft der anderen „Träger“ des bundesdeutschen Gesundheitssystems abgeben – erkundet und
beurteilt werden.

Die alten Sozialsysteme, ob bezogen auf Gesundheits- oder Rentensystem oder Arbeitslosenverwaltung,
beruhen auf der zwangsweisen Rekrutierung von Sozialabgaben an der Quelle, der Arbeitsstätte der abhängig
Beschäftigten - wohl wissend, dass die verdienten Einkommen in einer Weise beschaffen waren, dass sie es
gar nicht hergaben, für die marktwirtschaftlichen Lebensrisiken wie Erwerbslosigkeit, Krankheit oder endgülti-
gem Ausscheiden aus Erwerbsarbeit vorsorgen zu können.

Ohne die sozialrechtliche Spezifik hier aufführen zu müssen (was den sog. Gesundheitssystem- oder Renten-
experten überlassen wird, weil es hier um die sozialpolitische, politökonomische Charakterisierung der Sozial-
einrichtungen geht), wurde im Wege der Umlagefinanzierung, der Streckung der finanziellen Ressourcen
und sogar steuerlicher Bezuschussung (z.B. Bundeszuschuss für die Rentenkasse) ein System am Laufen
gehalten, das das eigentlich Unmögliche haltbar machen sollte: wo schon der einzelne auf sich gestellt es gar
nicht leisten könnte, für ein ganzes Leben vorzusorgen, sollte dies irgendwie darüber gehen, dass der Staat
die Lohn- und Gehaltsabhängigen als Kollektiv untereinander für die Wechselfälle der Marktwirtschaft haft-
bar macht. So hat er mit den eben genannten Instrumenten ebenso wie mit sog. Beitragsanpassungen und
durchaus auch Restriktionen beim Leistungskatalog der Sozialinstitutionen Jahrzehnte lang das "soziale Netz"
gemanagt: in der Weise kam es ihm auf die Funktion desselben für die Abwicklung, den Fortgang des nationa-
len Geschäftslebens an.

So wurden Kranke mit der nötigen Medizin versorgt - natürlich unter Berappung erklecklicher Versicherungs-
beiträge -,damit sie wieder ihren Dienst an der Wirtschaft, die sie für ihr Wachstum brauchte, verrichten,
also den Stätten der Zerstörung ihrer Gesundheit sich erst mal wieder aussetzen konnten.

Spätestens seit der "Agenda 2010" hat sich der Blickwinkel der Politik auf ihr soziales Betreuungswesen
verschoben:

Das Soziale gilt nicht mehr als leidige, aber notwendige Voraussetzung für die marktliche Überschussproduk-
tion, sondern als einzige Behinderung derselben. Wobei das Leidige am alten System sich darauf bezog, das
es auch schon früher zu dessen Glanzzeiten eigentlich unproduktive Ausgabe vorstellte, aber wegen der
Dienstfunktion für die Nationalwirtschaft als solche in Kauf genommen wurde.

Mit der Umdeutung allen gesellschaftlichen Sozialaufwandes in "Lohnnebenkosten", die für den Staat eine
entscheidende Größe für die Durchsetzung in der internationalen Konkurrenz seien, erfolgt ein Generalangriff
auf all dessen, was nach alter Sozialstaatsdoktrin als Bestandteil der Abwicklung eines Arbeiter- oder Ange-
stelltenlebens dazugehörte. Alles Soziale wird jetzt in unzeitgemäße (Un-)Kost für Wirtschaft und Nation
umgedeutet.

Und damit haben wir den Übergang dazu, wie die Politik die einstige soziale Zuständigkeit für Armut und Elend
(nicht zu verwechseln mit deren Beseitigung: allgemeinwohlverträgliche Regelung/Verwaltung derselben war
das Programm) von sich wegverlagert und den Leuten die soziale Gemeinheit einhandelt, private Vorsorge zu
betreiben und ein ganzes System von Zuzahlungen/Eigenbeteiligungen auf den Weg bringt, jenseits der
bleibenden Zwangsbeiträge aus dem Nettoeinkommen zu bestreiten, was das naturgemäß beschränkte
Einkommen gar nicht hergibt (genau dies war ja mal der Ausgangspunkt der staatlich organisierten kollektiven
Vorsorge der Klasse der Abhängigen gegen die Lebensrisiken in einer Marktwirtschaft).

An dieser Stelle sei auf die Einreihung in die gesundheitspolitischen Besonderheiten verwiesen: die Kranken-
kassen als die Verkörperung der kollektiven Zahlungskraft der Versicherten sind mit dem „Paradigmenwechsel“
unter der Agenda 2010 und nachfolgend in neuer/verschärfter Weise dazu autorisiert, gegen den Versicherten
den Befund des zu teuren Gutes Gesundheit durchzusetzen in Form von Extra-Geldleistungen und immer
neuerlicher Herausnahme von Leistungen aus ihrem Leistungskatalog sowie zu einem Ringen derselben mit
den Leistungsanbietern, an der Preisfront der Medizinprodukte, in Sachen verschreibbare Medikamente und
Therapien Kostensenkendes zu erreichen, welche Verlaufsformen im Fortgang angesprochen werden.

Zugleich hat der Staat nicht zuletzt die zu seinem Standpunkt unvertretbarer Kostenlast querliegenden
Interessen der Medizinindustrie im Auge, die mit unaufhörlichen medizinischen Fortschritt samt der daran sich
anhängenden Medizintechnik-/Apparate und Medikamenteninnovationen den Großteil der Zahlungskraft in
Beschlag nimmt: mit Fest- und Höchstpreisen, freien Preisen und Patentschutzregelungen und solchen zu
Qualitätsfragen (Stichwort: nachzuweisender Zusatznutzen eines neunen Medikaments, wenn es in Bezug
auf Leistungskatalog aufnahmewürdig sein soll) versucht die Obrigkeit, die gegensätzlichen Interessen der
Eindämmung der Gesundheitskosten und des Umsatz-/Gewinnstrebens der Pharmaunternehmerschaft irgend-
wie unter einen Hut zu bekommen. Gerade privat aufzubringende Leistungen - nach Motto: wenn Du Pa-
tient etwas auf Deine Gesundheit hältst, was die Kasse nicht mehr erstattet, dann steht es Dir offen, es
aus Deiner Privatschatulle unter Neusortierung gegen andere Lebensnotwendigkeiten zu leisten – hat der
Staat als Hebel entdeckt, seinen „Wachstumsmarkt“ trotz der Restriktionen vom Kostengesichtspunkt her
fortgesetzt zu befeuern.

Die Kritik des Dogmas von den Lohnnebenkosten oder desjenigen von der „Kostenexplosion“ im Gesundheits-
wesen als Angriff auf die Existenznotwendigkeiten von Arbeiter und Angestellten, insofern Gesundheitsauf-
wendungen Teil der Reproduktionserfordernisse darstellen ist das eine. Eine ganz verkehrte Sicht stellt sich
ein, wenn Gesundheitsexperten oder linke Sozialstaatskritiker sich daranmachen, das Gerede von den zu ho-
hen Lohnnebenkosten zu entkräften oder dasjenige von der Ausgabenexplosion zu dementieren: es geht
fehl, den hoheitlichen Kostendämpfern weis machen zu wollen, die Unternehmenskosten vertrügen sehr wohl
eine wie auch immer moderate Beitragssatzanhebung, um den Versicherten/Patienten gewisses Leistungs-
spektrum und/oder –qualität erhalten zu können, ohne die Wettbewerbsfähigkeit der deutschen Wirtschaft zu
beeinträchtigen.[4] Dies segnet erst einmal ab, wie das Gesundheitswesen und überhaupt alle
Sozialabteilungen in ein Abhängigkeitsverhältnis zum alles überragenden Staatsziel der Erfolgstüchtigkeit
deutscher Kapitalwirtschaft gesetzt sind. Zum zweiten ist der Ausflug in eine wissenschaftsbasierte Debatte
mit den Staatsvertretern müßig[5]: denen geht es nicht um einen sachverständigen Begründungs-
zuammenhang, sondern für die Unzufriedenheit mit der nationalwirtschaftlichen Ertragslage führen sie Indizien
ins Feld, keine Argumente – und zwar vor dem Hintergrund, dass sie sicher sind, das Soziales von jeher
grundsätzlich unproduktive Kost ist, die sich zu Zeiten des wirtschaftlichen Aufstiegs der BRD zwar haben leis-
ten wollen, in „wirtschaftlich schwierigen Zeiten“ das zur kapitalistischen Staatsräson „alles für das Kapital-
wachstum“ Gegenläufige des Sozialstaates herauskehren.

Andere[6] gestehen zwar permanente Ausgabensteigerungen zu, greifen dann zu Hilfskonstruktionen,
indem sie Gesundheitsausgaben ins Verhältnis zum Bruttoinlandsprodukt (BIP) setzen, um zu zeigen, dass die
ersteren relativ gesehen sich eigentlich verhalten entwickelt hätten. Dies ist der Fehler, eine Verträglichkeit
von kapitalistischen Reichtum, gemessen im BIP, und Gesundheitskosten herauszudeuten angesichts dessen,
dass der Staat gerade das Umgekehrte zum Programm hat, der politische/nationalökonomische Angriff des
letzteren gegen die materiellen Notwendigkeiten der Abhängigen gar nicht als solcher gekennzeichnet wird.

Zur thematischen Ein- oder Abgrenzung: Den Besonderheiten des stationären/Krankenhausbereichs wird sich
in einem eigenen Kapitel gewidmet. - Der Bereich Pflege und dessen Reformen wird nur gestreift, nicht einge-
hender behandelt. In einem Exkurs soll Grundsätzliches zum Zusammenhang von kapitalistischem Leistungsre-
gime und Gebrechlichkeit gesagt und sollen die Fehler der Pflegekritiker aufgegriffen werden – In einigen
Anmerkungen zur Pflegereform 2007 wird Bezug genommen auf die staatlichen Maßstäbe, die den Gesetzgeber
bei Veränderungen auch in diesem Bereich leiten.


__________________________

[1] Siehe z.B. das abrechnungstechnisch Absonderliche, wie geltend machende stationäre

Krankenbehandlungskosten als „Basiswerte entsprechend der Bewertungsrelation“ bestimmt werden,
die wiederum definiert ist als „relativer Aufwand einer Leistung im Verhältnis zu anderen Leistungen“:
ein rechentechnisches Kunstwerk wie in anderen gesundheitswesenbezogenen Fällen, das dem selbst
geschaffenen Drangsal entspringt, weil alles und jedes dem Kosten-Preismaximen der Marktwirtschaften
zu unterwerfen sei, im Falle Krankenbehandlungskosten alle möglichen Faktoren und Umstände in ir-
gendwelchen Abrechnungsziffern „objektivierbar“ abzubilden.
Vgl. Behrends, B.: Praxis der Krankenhausbudgets, 2009, S. 14

[2] Vgl. Hajen, L. u.a., Gesundheitsökonomie, 2017, S. 5

[3] Vgl. Paetow, H. u.a.: Therapien für ein krankes Gesundheitswesen, 2002

[4] Vgl. Reiners, H.: Privat oder Kasse?, 2017, S. 38ff.

[5] So versucht H. Reiners an der angegebenen Stelle wissenschaftlich-statistisch zurechtzurücken,
dass man aus zwei separaten Vorgängen nicht den einen zum Grund des anderen erklären könne, also nicht
wie die Standortpolitiker aus dem Nebeneinander von Massenarbeitslosigkeit und wie auch immer als immens
eingestuften Sozialbeiträgen oder –kosten keine Verbindung herstellen könne dergegestalt, dass die
Erwerbslosenquote auf zu hohe Arbeitskosten verweise. Dies entspräche dem statistischen Unsinn, zwischen zwei
voneinander unabhängig existierenden Entwicklungen einen ursächlichen Zusammenhang herstellen zu wollen. –
Das Unsinnige verortet sich allerdings ein wenig anders: ihre Realitätstüchtigkeit beziehen solche Politikerweishei-
ten daraus, dass im Kapitalismus irgendwie alles auf Kostengünstigkeit ankomme wegen der Hauptsache des Ge-
winns. Der Nonsens fängt da an, wo die Unternehmen mit der Ausstellung von Arbeitskräften, also der Ersparnis
von bezahlter Arbeit gerade ihre Kostenbilanz auf Vordermann bringen, Politiker das Umgekehrte behaup-
ten: Arbeitslose bezeugten unvertretbare Arbeitskost. Die Billigkeit des Arbeitsmann mag allemal eine feste Größe
in der Unternehmerrechnung sein, für sich genommen verbürgt sie noch nichts; denn da ist erstens die Konkur-
renz davor, die die gleichen Kostensenkungsstrategien beherrscht und zweitens die gesellschaftlichen Zahlungs-
kraft als das Medium der Versilberung profitgeschwängerte Ware, insofern Geschäftsleute das als zu minimie-
rende Kosten im Blickfeld haben, was für die anderen ihre Zahlungsfähigkeit bestimmt (Lohn-Gehalt, aber in ganz
anderen Dimensionen die Umsätze-Gewinne von Unternehmen z.B. in der Funktion als Zulieferer über das
Herunterdrücken eben ihrer Erlöse in der Eigenschaft als Einkaufspreise für andere).

[6] Vgl. Kindler, H. u.a.: Die Folgen der Agenda 2010, 2004, S. 116ff.





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